情况。双乳是否对称，未可触及包块，于何侧乳腺乳方位胸部可及一数值x数值cm大小肿物，质地胸部，边界胸部，活动度胸部，有无压痛。肺：视诊：呈呼吸类型，呼吸运动呼吸运动情况，肋间隙是否异常肋间隙位置肋间隙情况。触诊：语颤语颤情况，胸膜摩擦感肺触诊位置可触及胸膜摩擦感，有未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊音左右胸前径线肋间隙位置叩诊情况。听诊双肺呼吸音肺听诊的位置可闻及呼吸音，是否闻及干湿音肺听诊的位置可闻及罗音，有未闻及胸膜摩擦音，语音传导肺听诊位置语音传导描述强度语音传导。心：视诊：心前区
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f姓名
床号
东川区人民医院
入院记录
科别
住院号
病案号：
有无隆起，心尖搏动心尖搏动位于肋间隙位置左锁骨中线内外数值cm心前区有无异常搏动。触诊：心尖搏动情况是否触及震颤，有无心包摩擦感。叩诊：心界心界情况锁骨中线距前正中线数值cm。听诊：心率：数值次分律齐是否心音情况心音强弱P2A2情况，瓣膜区是否可闻及心脏病理性杂音心脏杂音程度杂音时期杂音的性质杂音，传导方向传导是否闻及额外心音额外心音是否可闻及心包摩擦音。
大动脉及血管：周围血管征检查。腹部：视诊：腹部外形，有无胃肠型及蠕动波。腹部体表位置是否可见腹部诊视，脐脐部情况，腹式呼吸腹式呼吸情况。触诊：腹部情况，有无液波震荡，有无震水声，腹部肿块描述，位于腹部体表位置，肿物形态，大小约数值cm×数值cm，硬度程度，包块有无压痛，与周围组织粘连肿物活动度，有否搏动。有无腹部压痛腹部体表位置可及压痛，有无反跳痛，有无肌紧张。肝脏是否可触及，位于右锁中线肋下数值cm，剑突下数值cm，硬度程度，表面光滑粗糙，边缘趋势描述厚薄，有无压痛。胆囊肋下胆囊状态，大小约数值×数值cm，有无压痛，Murphy征阴性阳性。脾脏肋下是否可触及，约数值cm，硬度程度，表面光滑粗糙，有无压痛。肾可否触及，硬度程度，光滑粗糙。叩诊：肝浊音界肝浊音界情况肝上界位于右锁骨中线第数值肋间，移动性浊音移动性浊音性状，肾区叩痛。听诊：肠鸣音肠鸣音，有无气过水声，有无腹部血管杂音腹部部位腹部杂音。肛门、直肠和外生殖器：脊柱四肢：脊柱脊柱情况，脊柱活动度，有无脊柱位置压痛及叩击痛。四肢脊柱活动度，有无畸形四肢部位四r