姓名
床号
东川区人民医院
入院记录
科别
住院号
病案号：
姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：
出生地：职业：入院时间：记录时间：病史陈述者：
主诉现病史既往史个人史生于出生地，是否有长期外地居住史，是否有疫区居留史，是否有特殊化学品及放射线接触史。是否吸烟是否饮酒婚育史婚姻状况男，结婚年龄岁结婚，配偶体格状态配偶配偶患病情况，生育情况育子数子育女数女，子女体格状态子女子女患病情况。家族史父母体格状态疾病名称，是否在世。家族中有无家族病史及类似病史。
体格检查T：数值℃P：数值次分R：数值次分BP：收缩压舒张压mmHg一般情况：发育发育状况，营养描述，入室情况，体位体位，表情表情，言语，面容状况，神志情况，查体配合检查，步态体型。皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜皮肤粘膜色泽，有无皮疹皮肤表面见皮疹颜色情况皮疹类型情况。有无皮下出血。毛发状况：毛发分布情况，皮肤湿度，弹性弹性，有无水肿水肿描述，有无肝掌，有无蜘蛛痣，位于蜘蛛痣位置。
第1页
f姓名
床号
东川区人民医院
入院记录
科别
住院号
病案号：
淋巴结：全身浅表淋巴结是否触及淋巴结位置可触及数值个淋巴结，数值cm数值cm大小。
头部：头颅畸形，头皮头皮，眼眼脸眼睑，眼球描述左右眼眼球异常，结膜结膜，角膜描述左右角膜异常，巩膜情况，双侧瞳孔瞳孔直径数值mm，左侧直径数值mm，右侧直径数值mm对光反射及调节反射均反射情况，耳：耳廓有无畸形左右耳廓耳廓畸形，有无乳突压痛左右乳突乳突压痛，外耳道是否通畅，有无分泌物，鼻：鼻外观，鼻中隔，嗅觉，副鼻窦有无压痛左右副鼻窦副鼻窦区触及与否描述程度压痛，鼻塞，鼻分泌物，有无鼻翼煽动。口腔：口唇唇状态，口腔黏膜口腔黏膜位置口腔黏膜病变，腮腺导管开口腮腺导管口，伸舌伸舌情况，齿龈齿龈，齿列，扁桃体异常左侧右侧扁桃体扁桃体肥大，扁桃体表面，悬雍垂情况，咽有无异常咽部位置咽部异常，声音状态。
颈部：颈颈部情况，有无抵抗感，气管气管，颈静脉颈静脉，肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征，颈动脉颈动脉情况，甲状腺是否异常，甲状腺异常硬度，甲状腺压痛，甲状腺震颤，甲状腺杂音。
胸部：胸廓情况，呼吸节律情况肋间隙肋间隙情况胸壁胸壁情况，胸骨叩痛r