郑州市中医院住院病人授权委托书
患者姓名性别年龄病历号
委托人（患者本人）有效证件号码
性别住址
年龄
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受托人有效证件号码受托人有效证件号码受托人有效证件号码受托人有效证件号码
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年龄与患者关系
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本人于
年
月
日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及
在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名受托人签名受托人签名受托人签名受托人签名（手印）（手印）（手印）（手印）（手印）年年年年年月月月月月日日日日日
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