执业医师变更注册申请审核表
姓
名
医师资格级别
类别
医师书编码
原医师执业证书编码
新医师执业证书编码
园临床医学执业医师
填表时间
年月
日
f中华人民国卫生部监制填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写,表35由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址与邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业围填写。
f12、如填写容较多,可另加附页。
姓名出生年月
学历家庭地址与邮政编码专业技术职务任职资格
原执业机构名称与登记号
性别民族所学系、专业
f原执业机构地址
原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
邮政编码原执业类别
时间
个人工作经历
单
位
技术职务
证明人
f身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字:
年月日
f拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字:
年月日
原执业机构意见
负责人:
印章年月日
f原执业机构上级主管部门审批意见
负责人:
印章年月日
原注册卫生行政部门审
批意见
负责人:
印章年月日
f拟执业机构级别:
意见
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章年月日
f拟执业机构上级主管部
门意见
级别:类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章年月日
f卫生行政部门的审批意见
执业机构与登记号:机构地址与:
级别:
类别:
聘用的科目:
负责人:
印章年月日
f医师执业证书编码
执业医师执业助理医师
备注
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