麻醉科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1严格执行医疗卫生管理1无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控
法律、法规和规章。
考评为零。
2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质评考
核为零。
3执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质
控考核为零。
4无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
7在一切医疗行为中无收受红包。
2建立健全各项规章制度1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核8分
和岗位职责。
位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣一分，扣完为止。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论
制度，会诊制度，危重病儿抢救制度，手术分级
制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病
历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，
临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班
制度等。
2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随即抽查医护人员12名，不熟悉相关制度4分
制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条
例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急
条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国
护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用化指导
原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办
法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感
染管理办法》等。
3医务人员严格遵守医疗1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分
卫生管理法律、法规、规活动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，
章、诊疗护理规范和常规。范和常规。
酌情扣分。
4制定本科室突发事件应1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预无相应预案不得分。
6分
急预案（医疗和非医疗事案。
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