单位名称（盖章）：
姓名
性别
潍坊市工伤保险待遇申请表
身份证号码
工伤时间
认定书编号
治疗医院
鉴定书编号鉴定时间伤残级别护理依赖程度
伤残部位及程度
申领工伤保险待遇类别（表格中打√，医疗费填写发票金额）
医疗费门诊费住院费
住院伙食交通、住辅助器
补助费
宿费
具费
一次性补助
工伤鉴定费
一次性伤残补助金一次性医疗补助金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
单位银行帐户信息开户名：
开户行：银行账号：
注：此表一式两份，一
年月日
填报人：
联系电话：
fr