配电第一种工作票
单位：葫芦岛市龙兴电力设备安装有限公司1工作负责人2工作班成员（不包括工作负责人）
编号：班组
3工作任务工作地点或设备［注明变（配）电站、线路名称、设备双重名
称及起止杆号］
工作内容
共人。
4计划工作时间：自
年
月日时分至年月日时
分
5安全措施［应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀
闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮栏（围栏）和标示牌
等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明］
51调控或运维人员［变（配）电站、发电厂］应采取的安全措施
已执行
52工作班完成的安全措施
已执行
53工作班装设（或拆除）的接地线线路名称或设备双重名称和装设位置接地线编号
装设时间
拆除时间
54配合停电线路应采取的安全措施
已执行
f55保留或邻近的带电线路、设备
56其他安全措施和注意事项
工作票签发人签名
，
年月日时分
工作负责人签名
年月日时分
57其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
6工作许可许可的线路或设备
许可方式
7工作任务单登记
工作任务单编号
工作任务
工作许可人
工作负责人签名
许可工作的时间
年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分
小组负责人工作许可时间
工作结束报告时间
8现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
9人员变更
91工作负责人变动情况：原工作负责人
离去，变更
为工作负责人。
工作票签发人
年月日时分
原工作负责人签名确认
新工作负责人签名确认
年月日时分
92工作人员变动情况
新增人员
姓名变更时间
离开人员
姓名变更时间
工作负责人签名
10工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名
年月日时分
工作许可人签名
年月日时分
11每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人
f12工作终结
121工作班现场所装设接地线共
组、个人保安线共
组已全部拆除，工作班
人员已全部撤离现场，材料金具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
122工作终结报告
终结的线路报告工作负或设备方式责人
工作许可人
许可工作的时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
13备注
131指定专责监护人
负责监护
（地点及
具体工作）
132其他事项
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