心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间
年
月
日至
点点点点点点点点点点
分、第二次咨询时间分、分、第四次咨询时间分、分、第六次咨询时间分、分、第八次咨询时间分、分、第十次咨询时间分、
年
月
日至
点点点点点点点点点点
分分、分分、分分、分分、分分、
第三次咨询时间
年
月
日至
年
月
日至
第五次咨询时间
年
月
日至
年
月
日至
第七次咨询时间
年
月
日至
年
月
日至
第九次咨询时间
年
月
日至
年
月
日至
f心理咨询登记表（二）
姓名
性别
年龄
出生地
年级
家中排序
（有几人）
抚养从未离开父母、留守儿童（与状态家庭很好较好经济亲子关系与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张一般较差贫困特困一起生活）、由一方抚养、孤儿
f咨询目的
以前有没有做过心理辅导？这次你期待得到什么样的帮助？
f时间：
月身材服装
日
第
次
高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：
适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：仪表仪容气色表情面谈脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：
友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安坐姿走路正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。
咨询师观察评估记录
态度
咨询师应注意观察记录每次的变化。
行为
正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：姿势
动作眼神良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：接触数量音量说话障碍速度其他沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长嗦声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫无障碍、口吃、口齿不清缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促单调、呆板
f在校的基本情况：学习情况：住校走读
月
日
时间：
时
分
成绩：很好、一般、不太好、很不好；（各科学习情况）与老师关系：很好、一般、不太好、很不好（主要是与班主任的关系）你认为是什么原因？
与大部分同学关系：很好、一般、不太好、很不好（同性、异性）你认为是什么原因？
与谁关系最紧张或最好？为什么？
f来访者首次自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。０－３岁、３－７岁、初中时期、高中时期
f来访者自述：
月
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