留守儿童问卷调查表性别：年级：民族：年龄：
亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与1、父母外出打工你和谁生活在一起A外祖父母B亲戚朋友D自己住E父亲C其他人F母亲
2、你有多长时间没见过他们了？（）A一年以内B一到两年C两年至三年D三年以上B没去过
3、你去过父母工作的地方没？（）A去过4、没人监督，你可以做到好好地学习吗？A可以B不可以C看情况
5、你想念你的爸爸妈妈吗？（）A做梦都想B偶尔会想念C不想6、是否明白父母外出打工的原因A明白7、你多久和父母联系一次A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系8、父母外出务工情况Ａ爸爸外出Ｂ妈妈外出Ｃ都外出9、你觉得父母不在身边，最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人指导监督D其他10、平时候和父母联系，你觉得父母最关心的问题是？（）A学习B生活C思想D人际交往E人身安全F其他B不明白
11、你觉得身边的人（朋友、老师、社会）关心你吗？
fA很关心
B很少关心
C不关心
12、你放学回家先做的第一件事是（）A帮忙做家务B做作业C看电视D其他13、在生活中，你能很好的和同学交流沟通吗？（）A能B不能14、对于你在学习或者是生活上取得的成功，你愿意第一时间和谁分享？（）A父母B朋友C老师D这没什么，不愿跟别人说B、不会
15、你会时常感到孤独吗？A、会
16、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？A、是B、否）
17、你看到身边的同学遇到了困难，你会选择（A立即伸出援手
B找别人去帮忙C事不关己高高挂起
18、当你有心事时，是否会找人倾诉？A、是B、否19、你会自己照顾好自己吗？A、会B、不会
20、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？A、是B、否你想对爸爸妈妈说什么？
你的爸爸或者妈妈现在回来了，你最想去干嘛？
非常感谢您的配合！
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