年度城乡义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表
学校名称：
填表时间：
学生个人基本情况
家庭贫困类型
姓名就读年级
性别家庭成员数
出生年月
户口
民族
□城镇
居民身份证号码
家庭住址
联系电话邮政编码
①建档立卡贫困户子女；②低保家庭子女；③低收入家庭子女；④一般贫困家庭子女。
□农村
在相应项目前打√
学籍号（必填）
开启银行名称
银行卡账号
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生可多选，在相应“□”处打“√”类型：□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿（在相应“□”处打“√”）
姓名关系年龄工作单位（或务农、个体）手机
月收入
健康状况
家庭主要成员情况
申请主要理由
本人属于第生活费补助。
类贫困家庭子女，申请农村义务阶段家庭经济困难寄宿生
学生签名：
日期：年月日
评议结果：民主
评议评议理由：
□享受补助□不享受补助
该生属于第
类贫困家庭子女。
评议小组组长签名：
日期：年月日
学校意见：
学校意见
已在校内公示五个工作日，经公示无异议，同意申请。
负责人签名：
学校公章：
日期：年月日
f填表说明：1本表一式一份，供学校存档。内容要填写完整，不要留空。2民主评议日期要在学校公示受资名单日期之前。3学校意见日期在要公示完毕后。4家庭贫困材料要附在本申请表后。5学校意见填写完毕后，要对全校的申请表排序，序号要与附件4、6、7的序号一致。6低收入家庭以县级民政部门的认定表为准。（本说明不用打印，自行删除。）
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