个人健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
婚民族
否
既往病史
裸眼视力
矫正视力左
右
眼
眼疾
色觉
耳听力
左
右
鼻耳疾
近期二寸免冠正面半身彩色照片
医师意见：签名：
医师意见：签名：
f喉鼻及鼻窦
呼吸
次脉分搏
发育及营养
内科心肺功能
肝、脾、双肾
次分血压
mmHg
医师意见：签名
腹部查体
X线辅
助心电图
检
查血糖
结
果肝、肾功
医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：
f血常规
医师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期
疾
⑤精神病发病期
⑥身体残
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
结
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
果
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
医师签名：
体检日期：
年月日
fr