xx县中医医院
姓名：xxx性别：年龄：科别：科床号：床住院号：
入院记录
姓名：xxx
职业：农
性别：女
住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁
病史叙述者：患者本人及家属
民族：XXX族
可靠程度：可靠
婚姻：已婚
入院时间：2011122812：10
籍贯：贵州xx
记录时间201112281403
发病节气：小寒
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下
午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县
人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物
患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并
有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住
院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查
均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，
头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均
为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血
压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴
呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手
术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无
烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13
岁
3－5天27－29天
49
岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
望闻切诊：
神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
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fxx县中医医院
姓名：xxx性别：年龄：科别：科床号：床住院号：
体格检查T：362℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇r