编号:
劳动者职业健康监护档案
单位:姓名:建档日期:
辽宁省安全生产监督管理局制
f说
明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的
记录,历年的职业健康监护资料应归为一档,永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存,不得丢失
或损坏。劳动者离开用人单位时,有权索取本人职业健康监护档案
复印件,用人单位应当如实、无偿提供,并在所提供的复印件上签
章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括:
1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等
情况;
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史;
3、历次职业健康检查结果及处理情况;
4、职业病诊疗资料;
5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按
规定填写,字迹清楚、工整,应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工
作经历的纪录,应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤
残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
f姓名出生年月婚姻状况初次参加工作时间联系电话家庭住址现工作单位车间部门
一、基本情况
性别籍贯文化程度到本单位工作时间身份证号码
岗位工种
接触职业病危害因素名称
既往病史(填写重大疾病)
家族疾病史月经史及生育史(女职工填写)嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间
照片(2寸)
f本人签名
用人单位签章
年月日
年月日
f起止日期
二、劳动者职业史和职业病危害接触史
工作单位
车间
岗位工种
接触职业病危害因素名称
个人防护用品
证明人
配备及佩戴情况(班长、工友)
f体检日期
三、历次职业健康检查结果及处理情况
期间(在对应栏中划√)岗前岗中离岗应急
体检针对的职业病危害因素名称
检查结论
处理结果
告知本人(签字)
历次职业健康检查报告原件附后。
f罹患职业病名称
诊断机构名称
四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
诊断日期
鉴定结果(期、级别)
伤残鉴定机构名称
伤残鉴定日期
调离原工作
处理情况
治疗
病退病休
告知本人(签字)
备注
职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。
f记事
注:应重点记录以下内容:1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况;2、劳动者健康状况出现异常;3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护r