市政基础设施工程
模板制作检验批质量验收记录
市政质检21第工程名称单位工程名称施工单位项目经理分部工程名称验收部位验收规范及图CJJ22008号施工与质量验收规范的规定主控项目模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图施工方案的规定，且稳第541固可靠，接缝严密，立柱基础有足够条的支撑面和排水、防冻融措施。施工与质量验收规范的规定±12345一般项目钢模版允6789许偏差木模版模板的长度和宽度mm不刨光模板相邻两板表面高低差mm刨光模板和相邻两板表面高低差mm平板模板表面最大的局部不平刨光模板mm平板模板表面最大的局部不平不刨光模板mm榫槽嵌接紧密度mm模板的长度和宽度mm肋高mm面板端偏斜mm连接配件螺栓、卡子等的孔眼位置mm孔中心与板面的间距板端控中心与板端的间距沿板长宽方向的孔±5313520，1±505±030，05±0610不合格点的实测偏差值或实测值应测合格合格点数点数率施工单位检查记录监理单位验收记录技术负责人分项工程名称主要工程数量分包单位施工工长珠海市横琴新区环岛北片主、次干路市政道路工程页共页
1
10
11
板面局部不平mm
f模版
12
板面和板侧挠度mm平均合格率
±10
施工单位检查意见
质检员：年月日
监理单位验收结论
监理工程师年月日
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