《教师资格认定申请表》填写示例
姓名
张三
工作单位山东师范大学应届毕业生
户籍所在地济南市历下区科院路派出所（户籍未迁的按实际填写）
申请教师种类可填如下类别（填汉字）
1幼儿园教师资格2小学教师资格3初级中学教师资格4高级中学教师资格5中等职业学校教师资格说明：教师资格可以向下通用，如高中教师资格可以用于初中
填表日期
中华人民共和国教育部监制
f填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
承诺书
本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材
料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处
理并承担全部后果。
本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿
年
月
日
f姓名
张三
性别
男
民族出生日期
汉族
198851
政治面貌出生地
共青团员
济南市历下区
2寸近期正面免冠照片
毕业学校
山东师范大学传播学院
所学专业
教育技术学（按毕业证书专业填写）
最高学位现从事职业
通讯地址
联系电话
理学学士
最高学历大学本科毕业
学生山东师范大学应届毕业生
专业技术职务中学教师未聘其它类别未聘
济南市长清区大学科技园大学路1号山东师范大学传播学院团总支
邮编
250358
（本135（本人）电子邮箱地址
人常用邮箱）
申请任教学科（课程）
与所学专业对应的申请学科一致，我院统一填信息技术
身份证号码371102198210111112
时间199892001720019200472004920087
本人简历
单位济南市舜耕中学山东省实验中学山东师范大学传播学院
职务学生学生学生
证明人李凤张丰刘凤
f思想品德鉴定意见
合格
身体和健康状况
请如实填写（例如，健康）
修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理
学）课程情况
普通话水平
面
试
教育教学能力
测试结果
试
讲
合格
请如实填写不填不填
教师资格认定专家评议委员r