科室入院日期
邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表
床号诊断
姓名
年龄
住院号
每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1患者的病情有变化2转科、转院
3手术后4跌倒后
项摔倒风险评估
（√）打在适当的分数
目MORSE量表标准
日
期
1跌倒的病史（包括目前入院期间和过去无0000000
12个月内）
有25252525252525
2有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患无0000000
（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、
眼底病、复视等）、在6个月内有精神异有15151515151515
常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、
镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其
它
（如果列出多于一种内科诊断）
3患者有：
无0000000
静脉输液肝素帽导管监测器
有20202020202020
4使用移动的辅助器材
没有卧床护士协助
0000000
拐杖伞助行器
15151515151515
扶家具
30303030303030
5步伐是正常卧床轮椅虚弱不稳
000000010101010101010
残疾缺陷
20202020202020
6心理、精神状态：认知自己的活动能力高估忘记自己活动的限制性；模糊定向力障碍幻觉烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）
总分
000000015151515151515
是否有跌倒风险
签名
MORSE量表评估分级：024分→跌倒低危险群；2544分→中度危险群；≥45分→高危险群
精选范本
f
适当的干预措施（√）
≥4569实施标准跌倒预防干预措施1191向患者和家属解释患者有跌倒的风险性2入院时向患者家属陪护介绍病室环境及安全措
施。
首次
日期持续评估
3指导患者家属陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。
4教育患者家属陪护预防跌倒的方法及注意事项5在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示
6患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。
7告知患者有护士家属陪护协助下方可下床活动。
8给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2mi

9将患者要用的物品（水杯、尿壶、助行器等）放在易取之处，协助患者大小便的需要。
10确保病室内、卫生间内灯光明亮及地板干燥。11在晚上使用昏暗的地灯。
12坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。
13步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。
14给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。15楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。16卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。17告知患者当行走时，使用墙上的扶手r