住院病历质量考核评分表
科别
项目首页及楣栏
主诉
病史
体检
姓名
性别
年龄
住院号
内容
标准分
扣分标准
得分
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
1、首页各项必填，空项或填写不全每项减分，3
病历在入院后24小时内完成要求记到
项以上扣2分；填写错误每项减12分
时、分。
2、缺传染病上报标记减1分
53、病历中楣栏未按规定填写每处减分4、缺各级医师签名或代签每处减分，5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；
简明扼要不超过20个字体现出：症状
1、主诉不能导出第一诊断减12分，主诉不完整
部位时间。能导出第一诊断。
（包括症状或体征及其持续时间）减2分；
52、症状体征、时间缺一项扣1分；
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分
4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减12分，1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分252、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；
5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减12
一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
1、生命体征四项每缺一项减分，一般体检项目缺
有专科或重点检查。
一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
153、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关
的阳性体征扣5分；
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。诊断
首1首次病程记录必须由经治医师或值
次班医师书写首次病程记录8小时内完
病
成，按规定注明记录时间。2首次病程记录中必须有中医辨病辨
程证依据、西医诊断依据、必要的疾病和
记证型鉴别诊断及诊疗计划。
录
1主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分；52诊断不及时减1分；3次要诊断中有重要遗漏减1分；4诊断主次排序不当减1分；5无中医疾病与证r