贫困户登记表
一、基本情况
家庭住址：户主姓名：省区、市联系电话：市地、州、盟县市、区、旗开户银行：镇乡银行账号：村组
A1识别标准单选：□国家标准□省定标准□市定标准A2贫困户属性可复选：□扶贫户□低保户□五保户A3主要致贫原因复选：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它A7与户主关系户主A9文化程度A10在校生状况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险
序号123456
A4姓名
A5性别
A6公民身份号码或残疾证号码
A8民族
户主
二、生产生活条件
A17耕地面积（亩）A17a有效灌溉面积（亩）A29有无卫生厕所A30主要燃料类型：□柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其它
fA18林地面积（亩）A18a退耕还林面积（亩）A18b林果面积（亩）A19牧草地面积（亩）A20水面面积（亩）A21饮水是否困难A22饮水是否安全A23是否通生活用电A24是否通广播电视A25距离村主干路（公里）A26入户路类型A27住房面积（平方米）A28主要住房是否危房
A31是否参与农民专业合作社A32未偿还借（贷）款（元）A33家庭年人均纯收入元A34全家务工收入元A35全家生产经营性收入元A36各类补贴元A36a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）A36b领取低保金（元）A36c领取养老保险金（元）A36d新农合报销医疗费（元）A36e医疗救助金（元）A36f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
三、帮扶情况
（一）帮扶责任人
序号123A37姓名A38帮扶单位名称A39单位隶属关系A40联系电话
（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
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