南昌大学医院体格检查表
姓名性别民族年龄职业所在单位医院章骑缝婚否半身脱帽相片文化程度籍贯
既往病史家族病史左右左右左右矫正视力其它眼疾耳疾鼻类疾病咽喉龋唇齿脱落口吃齿脓槽漏左右辨色力
视力眼砂眼
医生意见：
五官科
耳
听力
鼻
嗅觉
唇颚齿其它身长体重外科淋巴四肢肛门疝公分公斤
签名：胸围呼吸差甲状腺平足公分公分医生意见：皮肤
脊柱关节
其它
签名：
f脉搏
次1分钟
血压营养状况
毫米水银柱
医生意见
发育状况
神经及精神养病内科
心脏及血管养病
腹腔器官疾病月经史其它化验结果肝功能X线或缩影检查签名：化验员签名：
医生签名：
其它
医生签名：
医院意见医院公章年月日
备注
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂）说明眼按程度不同分为四期，记录为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“”。
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