附表一医疗设备购置申请表
申请科室：
拟购设备名称
参考价（万元）
参考厂家
①
②
③
业务需求：
填表日期：数量
购市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，
置见附表二）：理
由
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
采购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理
委员会论证意见及
签字
党政联席会议意见
见会议纪要函字

号
年月日
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表二大、中型医疗设备购置论证报告
f申购科室设备名称：国别：金额：
科室负责人
型号规格：品牌：外汇：本科室现有同类设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：
申购设备的经济效益预测：
1使用年限：
年
2每周使用：
小时；样品数；
人次数：
3收费标准：
元
4年经济收入：
元总收入、纯收入分析，还款能力分析
5年维修，消耗费用估计：
元
6计划启用日期：
配套条件：
1房屋、水电等条件：
2有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
3有无排污放射等问题，解决措施：
f4有何特殊要求：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
维修技术力量的保证或维修途径：
结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较：
该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：
主设备部意见：（附考察调研报告书）
管
部
签名
门财务部意见：
意
见
签名
年月日年月日
f医学装备物资管理委员会意见：
签名：
党政联席会议意见：见会议纪要函字

号
年月日年月日
f附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表
申请科室：拟购耗材名称
填表日期：月需要量
参考价（万元）
参考厂家
④
⑤
⑥
业务需求：购置理由
市场调研及询价情况（单价）：
申请人签字科室主管院领导签字设备部长签字
申请科室主任签字采购供应科长签字设备主管院领导签字
医学装备物资管理
委员会论证意见
党政联席会议意见：见会议纪要函字

号
年月日
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表
申请科室：
填表日期：
拟购保修设备名称
数量
f参考价格（万元）
①
推荐公司
②
③业务需求：
购买市场论证、调研及询价情况：（2万元以上需填写《大、中型医r