医疗质量定期考核评价制度
（一）健全质量管理及考核组织
1成立院科两级质最管理组织：设立医疗质量管理小组，由分管院长主任负责，医务科、护理部及主要
临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本机构的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各科室设立质控小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2健全二级质量监督考核体系成立医疗质量检查小组，由院长主任）担任组长，分管院长主任担任副
组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理小组、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3建立病案管理小组、药事管理与药物治疗学小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理小组，分别负责相关事务和管理工作。
二健全规章制度
1严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2重点对以下关键性制度的执行进行监督检查21首诊负责制度22会诊制度23危重病人抢救制度24术前病例讨论制度25死亡病例讨论制度
f26查对制度27医疗文书书写基本规范与管理制度28交、接班制度29临床用血审核制度。3医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例理讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4健全突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
三增强法律意识和质量意识
1实行执业资格准人制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。2新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3定期举行全员质量管理教育，并纳人专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及本机构的r