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道路危险货物运输申请表
危货运输2表第1页，共６页
受理申请机关专用
道路危险货物运输申请表
说明
1本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位
服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提
出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www
motgovc
下载打印。
3本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息
单位名称
XX科学研究院
负责人姓名张x
经办人姓名李x
通信地址
北京市XX区XXX路xx号
邮
编
1000xx
电
话01068xxxxxx
手
机139xxxxxxxx
电子邮箱xxx126com
精品资料
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申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写）
一、类别
□第1类
第2类
□第3类
□第5类
□第6类
□第8类
□剧毒化学品
□医疗废物
□危险废物
□第4类□第9类
二、项别（剧毒化学品除外）
□11项
□12项
□15项
□16项
□23项
□41项
□51项
□52项
□13项21项□42项□61项
□14项□22项□43项□62项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
精品资料
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危货运输2表第２页，共６页
申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）
1现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类别□第1类□第5类□剧毒化学品
□第2类□第6类□医疗废物
□第3类□第8类□危险废物
□第4类□第9类
二、项别（剧毒化学品除外）
□11项
□12项
□15项
□16项
□23项
□41项
□51项
□52项
□13项□21项□42项□61项
□14项□22项□43项□62项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2拟申请的道路危险货物运输范围
一、类别□第1类□第5类□剧毒化学品
□第2类□第6r