《》《》《》《》《》《》
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十三条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者
（乙方）订立劳动合同时，应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施
和待遇等内容：
（一）所在工作岗位，可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称职业病危害因素
职业禁忌症
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
生产车间打包口操
作工投料口操作工粉尘
筒仓
卸货操作工
1、活动性肺结核2、慢性阻塞性肺病3、慢性间接性肺病4、伴肺功能损害的疾病1、各种原因引起永久性感音神经性
尘肺病
除尘装置防尘口罩
听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz
车间打包口操作工控噪声
制室操作工
中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）2、中度以上传导性耳聋3、双耳高频（3000Hz、4000Hz和6000Hz）平均听阈三40dB
改进生产工艺消除噪声发生根源做好设备职业性噪声聋维护佩戴防护用具耳
塞等
4、
期和皿期高血压
5、器质性心脏病
车间其他操作
工
1、
期和皿期高血压、2活动性消化性溃
高温
疡、3慢性肾炎、4为控制的甲亢、5、糖尿
中暑
病、6大面积皮肤疤痕
隔热、通风降温个人防护、发放应急防暑
药品
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188的要求，做好乙方
上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查，一旦发生职业病，甲方必须按照国家有
关法律、法规的要求，为乙方如实提供职
业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等
资料及相应待遇。
（三）乙方自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和岗位操作规程，正确使用维护职业病防
护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间、离
岗等职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与从事的职业相关健康损害的，必须服从甲方
为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书未告知的存在职业病危害的
作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲
方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章）：年月
乙方（签字）：年月日
fr