辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表
姓名籍贯年龄现住所性别婚否联系电话民族相片既往病史本人签字：以上栏目由申请人填写右裸眼视力左辨色力五听力左耳米右耳米矫正视力右左眼病签名医师意见签名嗅觉部鼻及鼻窦咽齿喉签名医师签名公分体脊关颈重柱节部签名公斤医师意见医师意见矫正度数右左医师意见
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耳鼻
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科
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口腔唇腭其身外淋四科皮其他高巴肢肤他
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压
医师意见
心脏及血管管内呼吸系统腹部器官科（B超）肝脾其他
神经及精神签名妇科检查滴念虫球菌医师签名医师签名肝功血糖淋球菌梅毒螺旋体医师签名
胸部透视化验检查（附化验单）
体检结论
负责医师签字
体检医院
意
见
体检医院公章年月日
说明：1即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2．参加体检者，检查当日须空腹。3对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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