受理
年月日
儿童
姓名
男
女
学校（幼儿园）名
心理咨询记录
NO：出生年月：
所在地
电话
年级班级
班主任（
）
保护者姓名
现所在地：
邮编：
电话
岁与儿童的关职业（单位）电话：系
地址：
主诉（咨询的主旨、问题概要）
处理处理内容
处理理由
受理承担者
f受理姓名
心理咨询记录（成人）
年月日
男女
NO：出生年月
现住所单位（学校）
所在地
电话：电话：
介绍者
所在地：电话：
主诉（咨询主旨、问题概要）
处理处理内容
处理理由
受理承担者
f家庭环境
父母及主要养育者的一般情况、性格父
NO：姓名母
经济状况
居住条件
f生活史健康状况、既往史、身心发展、癖好、家庭大事等
青年期前期（1618岁）高中青年期（1922）大学生青春期后期（2330）结婚前成人（30岁）
f状况受理面谈时的印象（容貌、言行、健康状态）
性格特征（人际关系、社会、教师、朋友、家庭等的感情和态度
爱好兴趣
其他参考
受理者：
fr