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寒暄
您好,让您久等了今天怎么过来的啊?路上交通怎么样?一个人过来的吗?吃过晚饭了吗?现在感觉怎么样?那我们现在开始吧
A.引言
你好,我叫XX,是华西临床医学院大三的学生。今天来了解你的病情。请问你怎么称呼呢?
X先生,你好。能告诉我你的全名吗?恩,你今年多大年龄了呢?你是什么民族的呢?你的籍贯是哪里呢?你现在住在哪里呢?(你们家离这里很近嘛,挺方便的还是)
(1)我打算问你些问题,有些似乎不很合适,但对你的治疗却很重要,(2)在我们的交谈中,若你有疑问或是我误解了你的意思,请打断我。因为这对我们获得尽可能准确的病史非常重要。希望你能配合。(3)在问诊的过程中,你如果有任何不舒服或是觉得不能坚持,请你马上告诉我。
B.主诉
现在请告诉我,今天你来,哪里不舒服呢?
C.现病史
起病情况(缓急,是突然发生还是慢慢出现这种情况的呢?),患病时间(生病多久了?这次之前有没有什么相似的不舒服呢,最早是什么时候出现的呢?)主要症状特点,部位(具体是哪里不舒服呢?),放射区域(有没有牵扯到其他地方不舒服呢?),性质(是什么样的疼痛呢?),发作频率(这些情况多久出现一次呢?),持续时间(每次发作要持续多久呢?),强度(能忍受吗?),加重或缓解的因素发作原因和诱因(a你觉得你这次生病是什么原因引起的呢?为什么这么觉得呢?b这次生病之前1个月之内有没有什么别的不舒服呢?3个月之内呢?c什么情况下发病,有什么规律吗)病情的发展与演变(时间顺序,包括主要症状的发展和其他相关症状的情况从发病到现在,你觉得病情是加重了还是减轻了吗)伴随症状(除了这些不舒服,你还有什么其他不舒服的吗?一直要问还有呢,还有呢?知道他说没有了先把伴随症状一条一条列出来再分别引证核实;要注意伴随症状出现的时间及其与主要症状的时间关系)有临床意义的阴性症状(问23个)诊治过程(“去看过病吗?”“自己吃过药吗?”药物,计量,时间,疗效好坏都要问,坏即药物的不良反应“吃了药后有没有出现新的以前没有的不舒服呢?”,复诊等)患病以来的一般情况(精神状态、食欲胃口怎么样、体重改变前后的具体重量、睡眠不好的话,是睡不着还是易醒、大小便情况)归纳,小结详尽小结,再度核实(a刚刚我说这些有没有说错了或者是遗漏了的b你有没有刚才没提到的现在还要补充的呢)用过度语言转入过去史问诊(所以这些大概就是你这次生病的大概情况r
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