党员组织关系排查信息登记表
姓民名族性籍别贯出生日期健康状况
文化程度入党时所在支部党员基本信息转正时所在支部组织关系所在地户籍所在地现居住地现工作单位及职务
党员档案或其他证明材料保存处
身份证号码入党时间转正时间
联系电话是否为流动党员流动党员信息流出日期外出原因
流入党支部联系人及联系方式
QQ微信是□外出地否□
Email（如勾选“是”请填写以下内容）
是否持有活动证失联党员情况是否为失联党员与党组织失去联系时间经查找是否取得联系
与党组织联系情况是□否□
经常□
不经常□
从不□
（如勾选“是”请填写以下内容）
失去联系情形是□否□
f查找失联党员过程
查找人签字：年日是否存在不合格表现或违纪违法行为是□否□核查情况：（如勾选“是”请填写以下内容）
月
支部对取得联系的失联党员核查处理意见
规范1纳入组织管理□组织2不予承认党员资格□关系3保留组织关系□或党籍意4停止党籍□5退党除名□见支部书记签字：党支部（盖章）日
年
月
基层党委意见（盖章）年
月
日
ffr