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工程报验单
工程名称：园博园C地块基础设施配套工程市政道路致：厦门高诚信建设监理有限公司
编号：
本工程的
支一路P1P5污水管道沟槽回填
工程，经施工自检评定验收合格，
请于2010年
月
日时分现场核查验收，我方提供所需工程
验收资料。
口设计图纸资料。
口施工技术复核交底记录签证。口施工测量记录复核签证。
口材料、成品、半成品质保书、检验报告、进场验收确认使用部位记录签证。
口施工自检评定验收资料。
口下一道工序施工的技术方案、人力材料、机具设备、必具条件的准备资料。
审查、验收意见：
全职质检员：监理工程师：
签发时间：接收时间：
□所报分部、分项工程经查验符合要求。
□所报工程不符合要求，详见监理通知单（编号：
）。
专业监理工程师：
时间：
附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报
送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、所报工程检验不符合要求，监理工程师签发监理通知单（B1）。
4、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
f沟槽回填检验批质量验收记录
GB502682008
工程名称施工单位
园博园C地块基础设施配套工程市政道路中建七局第三建筑有限公司
编号：
单位工程名称排水工程（雨水工程）
分部工程名称
土方工程
分项工程名称沟槽回填
验收部位
支一路P1P5
工程数量制表人

项目经理
冯德凯
技术负责人
钟荣昌

施工负责人钟荣昌
质量检验员
李广
交方班组检验项目

接方班组

检验日期
检验依据允许编差
检查结果实测点偏差值或实测值
（规定值或偏差值）
（）
1
2
3
4
5
6
7
8
910
应测点数
合格点数
合格率（）
1回填材料
设计要求
符合设计要求
主2
沟槽不得带水回填，回填应密实
控
项
目3
管道的变形率，管壁变形情况
规范要求规范要求
符合规范要求符合规范要求
4回填土压实度
设计或规范要求
回填应达到设
一1计高程，表面
般应平整项管道及附属构
目2筑物无损伤、
沉降、位移
平均合格率（）
规范要求规范要求
符合设计及规范要求符合规范要求符合规范要求检验结论
合格
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范规定的要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理建设单位验收意见
专业监理工程师：建设单位项目专业技术负责人
年月日
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工程报验单
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