轩煤医院骨科
晋卫（4）
姓名田素文
住院病历
住院号85841
姓名：田素文
籍贯：山西省原平市轩岗镇
性别：男
现住址：原平市轩岗镇
年龄：37岁
工作单位：轩煤公司焦矿
民族：汉族
入院日期：2012813
婚否：已婚
病史采集日期：2012813
职业：工人
病史陈述者：患者本人
过敏史：无药物过敏史
可靠程度：可靠
主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天
现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体
骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转
出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次
加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧
带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康
复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心
鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，
无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何
疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T364℃P68次分R20次分BP11060mmHgH170cmW70kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行
步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢
痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自
如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为23mm左眼对光反射正常，集合反射存在。右
眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红r