版高等学校学生及家庭情况调查表
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f高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
码
政治面貌
入学前□城镇□农户口村
毕
业
家庭
学
人口数
学
校
生基本情况
家庭类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭
通讯
地址
邮
政
联系电
编
话
码
年收
家
姓名
年龄
与学生关系
庭
主
要
成
员
情
况
工作（学习）单位
职业
入（元）
健康状况
f家庭年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
。
家
庭家
庭
遭
受
突
有件：关
信家庭成员失业情况：
息因：
。
发
意
外
事
。
。家庭欠债情况及原
其
他
情
况
：
。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后
果。
学生本人签名：
学生家长或监护人签名：
年月日
学生家庭所经办人签字：
单位名称：
在地乡镇
（加盖公
（街道）民章）
政部门、村联系电话：
（居）委
会、原就读年月日
高中确认签
章
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实
填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任
何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
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