法》、《病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
住院病历：（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各住院科室主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。（3）住院病历必须在24小时内完成。（4）主治医师查房对病危者必须在入院当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时，并在病历中体现查房意见。（5）诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房，
f并在病历中体现。（6）住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。（7）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。
（8）科主任的终末病历签字必须在患者出院的同时完成。（9）死亡病历讨论必须在1周之内完成。（10）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（11）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
（12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（14）禁止病房医师私自借出和复印病历。（15）保管好住院病历，防止丢失。（16）各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，按医院现行规定对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。
门诊病历：（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管；急诊和认为有必要的患者书写急诊病历两份，一份交患者，一份由科室统一交信息科保存。（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13、收治病人
（1）收治患者落实急诊优先、专病专治原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。（3）患者办理住院手续住院后，当天必须签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。14、三级查房及会诊（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日r