样表
河南省安全文明工地
申报表
工程名称：申报单位：申报时间：
河南省建设厅监制
f填表说明
1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并由省辖市建设行政主管部门签署意见统一上报。
2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。3、省建设安全监督总站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。
f工程名称
工程地址
结构类型
开工日期
安全报监编号
有无重大安全事故
单位名称
施工总承包单位
专业类别法定代表人
地址
单位名称
专业类别
法定代表人
主要参建单位
地址单位名称
专业类别
法定代表人
地址
监理单位
单位名称资质等级地址
建设单位
单位名称地址
设计单位
单位名称地址
工程造价
建筑面积
层数高度
竣工日期
竣工备案情况
有无重大质量事故
（公章）
资质等级
电话
项目负责人
资质等级
邮政编码
（公章）
资质等级
电话
项目负责人
资质等级
邮政编码
（公章）
资质等级
电话
项目负责人
资质等级
邮政编码
电话
项目监理负责人邮政编码电话邮政编码电话邮政编码
f获得市级安全文明工地和
其他安全生产奖项名称及
时间
工程项目安全生产评价情况
基础施工阶段评价得分
结构施工阶段评价得分
装饰装修阶段评价得分
（
）阶段评价得分
（
）阶段评价得分
（
）阶段评价得分
综合平均得分
工程项目安全生产评价结论
建设单位意见
负责人（签字）：
（公章）年月日
监理单位意见
负责人（签字）：
当地建筑安全监督管理机构（部门）意见
负责人（签字）：
（公章）年月日
（公章）年月日
f省辖市建设行政主管部门意见
省建设安全监督总站审查意见
负责人：（签字）
（公章）年月日
（公章）年月日
评审委员会评审意见
负责人：（签字）
年月日
ffr