河北省放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：
年
月
日
河北省卫生和计划生育委员会制
1
f填写说明一、医疗机构应当在申请表上逐页加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表
人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
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f放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
法定代表人（负责人）
联系人
许可证编号
有效期
年
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
许可
其他放射治疗项目□
项核医学□目
PET影像诊断□
CTPET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
介入放射学□DSA介入放射诊疗□
地址
邮编
电话
传真
放射诊疗人员数
月
日至
年
月
日
钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□
γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
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fX射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件
□
2、《河北省放射诊疗许可校验申请表》
□
提
3、放射诊疗人员清单及变动情况
□
交
4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）
□
资
5、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告□
料
6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况
□
7、放射事件发生与处理情况
□
8、卫生许可经办人授权委托书
□
装置名称
型号
生产厂家设备编号主要参数所在场所
射线装置
4
f核素名称非
用途
物理状态
最大等效年最大等效日操作量Bq操作量Bq
操作场所
密
封
型
放
射
性
同
位
素工作场所级别个数
甲级□
乙级□
丙级□
密
核素名称
活度r