电梯定期检验自检报告书
自动扶梯和自动人行道
设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员
维保单位（盖章）年月日
技术负责人（签字）年月日
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f填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”“不合格”或“无此项”、，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。11、本报告书原件交检验机构存档。
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB168991997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅2002360号）中的有关规定进行检验的项目。
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f电梯定期检验自检报告书（自动扶梯与自动人行道）
设备注册代码使用单位代码使用安全管理人员维护保养单位维保单位联系人制造单位产品编号制造日期名义速度设备技术参数倾斜角提升高度电动机型号ms°m规格型号检验日期名义宽度输送能力使用区长度电动机功率mmPhmkW电话设备类型使用单位设备编号电话
自检主要仪器设备
□万用表□转速表□其它
□钳型电流表□测温计如：
□塞尺□照度计
□绝缘电阻仪□钢直尺
备注
共8页第1页
f项目1使用登记资料，内容与实物相符14使用资料2安全技术档案，符合要求
自检内容与要求
自检结果
自检结论
3自动扶梯与自动人行道运行管理规r