劳动能力鉴定、确认申请表
市区县年）劳鉴第号
姓名个人详细通讯地址
单位名称
单位详细通讯地址
性别
公民身份号码
邮政编码
相
联系电话
片
联系人
联系电话
邮政编码
组织机构代码
申请鉴定原因
1□工伤评残。2□工伤直接导致其他疾病确认。3□延长停工留薪期确认。4□配置辅助器具确认。5□更换辅助器具确认。6□因病提前退休劳动能力鉴定。7□医疗期满。8□再次鉴定。9□复查鉴定。
认定编号工伤认定结论
工伤证号
伤病发生时间
诊治医疗机构
医疗机构伤病诊断结论
伤病诊治过程简述（可附页）：
提供资料情况
1定点医疗机构出具的诊断证明张；2工伤医疗服务机构出具的休假证明张；3工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4门诊（住院）病历页；5检查、化验单张；6其它材料页。
f职工本人意见
用人单位意见
备注
签字：年月日
盖章年月日
填表说明一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1－9中的方框内打“√”。申请“2工伤直接导
致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。五、提供资料情况一栏，“2工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
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