请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
泸县桂宁医院：现全权委托间的病历资料，住院号人负责。（系我的）前来贵院复印本人住院期，请予办理，由此导致的所有后果均由我本
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………
病历复印申请书
泸县桂宁医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、住院病历首页4、医嘱单□□2、入院记录□3、体温单□5、化验单检验报告□8、手术同意书11、护理记录□□6、医学影像检查资料□9、手术及麻醉记录12、出院记录□□
7、特殊检查治疗同意书□10、病理报告□
申请人签名：申请人身份证号：年月日…………………………………………………………………………………………科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）泸县桂宁医院医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日…………………………………………………………………………………………
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章
相关证明粘贴处
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