广东省职业健康检查机构审批申请表
申请机构名称：主管部门名称：申请日期：
广东省卫生厅制二○○三年十一月
f广东省职业健康检查机构审批申请表
机构名称地址传真职务职务Email电话电话
邮政编码法定代表人联系人
申请类别
新申请（）延续（）扩项（）变更（）（请在相应的括号内打“√”）1．接触有害化学因素人员职业健康检查（）2．粉尘作业人员职业健康检查接触物理因素人员职业健康检查接触生物因素人员职业健康检查放射工作人员职业健康检查（（（（））））
申请项目3．4．5．原批准项目变更申请内容
1、法人资格证明材料（复印件）；所附资料清单2、医疗机构执业许可证（复印件）；
（（
）））））））））
3、职业健康检查机构主要技术人员情况表；（4、职业健康检查技术人员培训证；5、职业健康检查仪器、设备清单；6、职业健康检查质量管理体系文件；7、作业指导书目录（（（（
8、职业健康检查典型报告（个体与总结报告各2份）（9、其他有关资料（详细列出）（
f广东省职业健康检查机构审批申请表申请理由：
申请机构法定代表人：（签章）
申请机构：（公章）年月日
f职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
职称务
科室
从事专业
工作年限
f职业健康检查仪器、设备清单
序号
仪器设备名称型号生产厂家
用途
数量
状态
f（新申请、扩项申请者须填写）地级以上市卫生行政部门审核意见：
签章：年评审组意见：月日
评审办公室意见：
广东省职业病防治院（代章）年省卫生行政部门意见：月日
签章年月日
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