机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章档案编号
姓名马世文身份居民身份证号码37证明申号码名称请人邮寄山东省梁山县徐集镇马庄村118号信地址息固定电话移动电话175083
性别219
男9
出生日期7071
199771111310
国籍
中国
照片电子信箱邮政编码272600
□初次申领□驾校培训□有驾驶经历□自学直考申请的□驾校培训□全日制职业教育□最高准驾车型被注销□自学直□增加准驾车型准驾车考□持军警驾驶证申领□军队驾驶证□武警驾驶证型代号□持境外驾驶证申领□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号□因身体条件变化降低准驾车型换证
C1
申请业务种类
□信息变化换证□信息备案□补证□注销□注销最高准驾车型□注销实习准驾车型□恢复驾驶资格准驾车型代号
变更事项从业单位
变更内容
□丢失□其他□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任□连续三个记分周期不参加审验□记满12分原□延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分因□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年□服兵役□监护人申请□出国（境）□委托身份证明号码联系电话申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字：□其他代理申请
□延期换证□延期审验□延期提交身体条件证明申请方式□本人申请代理人监护人姓名联系地址
委托代理人监护人信息
身份证明名称
申请人应当如实申告是否具有下列不准申请机动车驾驶证的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性
申告的义务和内容
精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、造成交通事故后逃逸构成犯罪；五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪；六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年；八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未r