咸宁市中心医院同济医院手术切口目标性监测调查表
病人姓名：性别：号：入院日期：手术名称：手术类型：急症手术切口：手术医生：手术医生职称：正高切口类型：清洁切口麻醉方式：全麻副高择期
男女
年龄：（岁月天）手术日期：
住院
手术持续时间：
分
中级
初级污染切口
清洁污染切口局麻1分ml
危险因素评分（ASA评分）：0分失血：ml输血：
2分
3分
4分
5分
术前外周WBC计数：手术前使用抗菌药物：是否二联三联及以上
手术前抗菌药物使用情况：一联起始时间终止时间
抗菌药物名称类型剂量用法天数总天数围术期使用抗菌药物：是否二联三联及以上
围术期抗菌药物使用情况：一联起始时间终止时间
抗菌药物名称类型剂量用法天数
f总天数手术切口感染：是手术部位出现：红否肿热若是：表浅切口疼其它否。否二联三联及以上深部切口器官腔隙
手术切口渗出物：脓性外科引流：是否
血性脂肪液化瘘管：是
脓液病原微生物名称：手术后使用抗菌药物：是
术后抗菌药物使用情况：一联起始时间终止时间
抗菌药物名称类型剂量用法天数总天数出院后随访感染情况：有无深部切口器官腔隙
若感染，部位名称：表浅切口
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