发变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作，造成发
变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。2继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。3运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。暴露问题：1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。采取措施：1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不要越限操作。5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警告标志，吸
取教训。完善管理制度，加强设备管理。
f二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸
事件经过12月10日15时18分，某发电厂1124刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在1124刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，在执行拉开11227接地刀闸的操作中，错误走到了与11227接地刀闸在同一架构上的1127接地刀闸位置，将在分闸位置的1127接地刀闸错误的合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。原因分析：1、操作中，监护人、操作人走错间隔，不认真核对设备的名称、编号和位置，是事故发生的直接原因。2、未严格使用操作票，并执行操作监护制度。操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能
及时发现错误，以致铸成大错。3、未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。4、违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。暴露问题：1、安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章。2、两票三制的执行不严格。3、操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。4、电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经总工批准。采取措施1、严格执行两票三制，杜绝无票作用。2、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。3、加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解r