项目
内容
标准分
扣分标准
实得分
应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前
住院病人无门诊病历扣l分
其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死
应有而无各项记录每缺一项扣5分．
记录亡记录齐全。阶段小结12月一次，慢性病10除急诊手术外无术前讨论扣10分
可23月一次
体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及
体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1
时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过
分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱
敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等
各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护
护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质
文件理文件楣栏填写完全，有护士签名
重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：
栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1
分
病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不
酌情扣分
记录潦草，无不正规简化语
5
科主任意见及签名：
得分：
检查日期：年月日说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。未完全达到扣分标准者可酌情扣分。五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
f住院病历质量检查评分表
科别
患者姓名：
住院号：
经治医师
科／院级医疗质检者签名
实得总分：
病历质量等级：甲、乙、丙
项目
内容
标准分
扣分标准
实得分
首首页页有项必填病历楣栏项目齐全
漏填、缺一项扣1分
及病历在入院后24小时内完成要求记至时、5超过24小时完成扣5分
楣栏分
简明扼要不超过20字
超过20字扣1分缺一部份扣2分
体现出：症状无症状时可用体征十
主诉
部位时间
能导致第一诊断
不能导致第一诊断扣2分5以诊断代替主诉扣l分确无症状者除
症状不用诊断名词
外
与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。层次
与主诉无关，描述不符，无r