附件3
庆阳市民办学校
年检申请表
（民办幼儿园适用）
（
年度）
学校名称：办学许可证号：填表日期：
年月日
f庆阳市教育局制
学校名称
地址
联系电话
邮编
法人代表
园长
举办人（举办单位）
民非登记证书编号卫生许可证
编号
创办时间
收费许可证
编号
税务登记
证书编号
批准机关
批准文号
姓名性别出生年月文化程度职称董事会（理事会）成员
职务
2
f姓名性别出生年月文化程度职称
职务
主要管理人员
在在园幼儿数园幼本年度招生人数儿情况全寄宿人数
教教职工总人数
其中教师：保育员：其他：
职
工
情教职工学历情况研究生：人，本科：人，大专：人，其他：人
况
教职工职称情况高级：人，中级：人，初级：人，其他：人
3
f基占地面积
本建筑面积
办教学仪器、设备价值：园
条图书
数量：
件其他
平方米平方米万元；册；价值：
校车安全情况
本年度章程是否修改、备案
本年度办理何种登记变更
学校自查报告
万元
4
f学校自查报告
（自查报告可另附）
学
校
自
查
意
见
公章
法定代表人签章
年月日
教
育
主
管
部
门
审
查
意
见
公章
年月日
5
f备注
6
fr