风湿免疫性疾病临床用药规范之四早期类风湿关节炎的治疗策略DMARDs和生物制剂的应用
北京大学人民医院栗占国
类风湿关节炎rheumatoidarthritisRA是一种以慢性破坏性关节炎为特征的全身性自身免疫病。抗原驱动和T细胞介导的B细胞活化以及炎症因子的释放导致滑膜破坏是类风湿关节炎的主要发病机制和病理改变。目前，关于早期RA的界定尚有一定争议。2003年欧洲抗风湿病联盟EULAR会议提出：将病程少于12周的RA定义为非常早期RA，病程在12周和2年之间的RA定义为早期RA研究证实，关节滑膜的破坏可在RA发病3个月内出现。一旦出现骨质侵蚀及关节畸形则难以逆转
（1）（2
。。
因此，RA一经诊断即应给予缓解病情的抗风湿药物DMARDs治疗。此外，随着RA发病机制研究的深入，发展了以针对细胞因子及T、B细胞为靶点的生物治疗，使部分难治性RA患者的病情缓解。本文就DMARDs及新型生物制剂的应用进行介绍。
一、改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用
DMARDs的用药原则贯穿于RA治疗的始终，即早期治疗、联合用药、制定个体化的治疗方案。
一DMARDs
DMARDs是一类起效缓慢，作用持久，可阻止或减缓类风湿关节炎的滑膜破坏，可使类风湿关节炎完全缓解的药物。主要包括柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、来氟米特及硫唑嘌呤等。甲氨喋呤（MTX）具有疗效好、费用低等优点，目前仍最常被选用作为RA的治疗药物。2002年美国风湿病学会（ACR）修订的RA治疗指南中MTX推荐剂量7520mg周
（3）
。主要不良反应为胃肠道反应、
肝功异常及骨髓抑制等，合用叶酸可减少其不良反应的发生。柳氮磺吡啶（SSZ）疗效肯定且耐受性较好，可减缓关节破坏发生，是RA治疗常选用的药物之一。目前推荐从025tid开始，逐渐加至075tid。少数患者可出现胃肠不适、转氨酶增高等不良反应，偶有血象异常。磺胺药过敏者禁用。来氟米特（Lef）可改善RA症状，延缓关节病变进展。一般主张1020mgqd。来氟米特主要不良反应为胃肠不适及肝酶升高。胆道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠患者慎用。羟氯喹（HCQ）治疗效果肯定，耐受性好，是联合治疗的最佳选择药物之一。常用剂量02Bid。偶见胃肠道反应、皮疹及头晕等。在常规治疗剂量下很少引起眼部损害。四环素类抗生素米诺环素可抑制基质金属蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究显示，它可显著改善RA患者临床指标。
f由于DMARDs的应用理念更新，2002年ACR修r