中小学教师职务任职资格评审表
县区名称学校名称教师姓名任教学科现任专业技术职
务评审任职资格单位性质填表时间
山西省职称改革办公室制山山西西省省教教育育厅厅职职改改办办
f填表说明
1、本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。2、《评审表》的封面、第1、2页一律用电脑打印，手写无效。3、封面“学校名称”填写与所在学校公章一致的全称，并加盖所在学校公章。其他涉及学校名称的栏目填写全称。4、“专业技术职务”和“任职资格”填写规范全称。5、“现从事专业技术工作”按照评审专业目录填写。6、有关时间的栏目按以下格式填写：如“1986年11月”或“19869”；有关起止年月的项目按以下格式填写：如“19949199811”7、“学历情况”需填写本人所申报专业相同相近的最高学历。8、申报评审时须提交本表一式四份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。9、本表用封皮使用A3纸双面打印（由中小学教师职务任职资格评审表封面、填表说明、第13页评委会评审意见、14页专业技术职称申报材料真实性承诺书构成），内容使用A4纸双面打印或填写。10、《评审表》需用无线胶装法装订，胶装成A4标准文本。如填写内容较多，可另加附页。
f姓
现名
名
曾用名
出生地
参加工作时间
最
高
毕业时间
学
历
现任专业技术职务及任职时间
专业技术职务任职资格
取得时间及审批机关
现（兼）任行政职务及任职时间
何时加入中国共产党任何职务
何时何地参加何种民主党派任何职务
参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职
教师交流与支教
性别出生年月标准工资身体状况学校
民族年月日
照片
专业
学制
学位
现从事何种专业技术工作
f主要学历及培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）
起止时间
何地何校何专业毕业（肄业或结业）
证明人
备注
f起止时间
从事教学工作经历
何地何校
任教任教是否班主任指导课外活动学生入学学科年级少先队辅导员小组名称率巩固率
f任现职以来教育教学工作业绩登记
教育教学工作内容
学生周学总学完成情况及效果
起止时间
（任教学科、班主任、团队、课外活动）人数时数时数（学生升学率）
f任现职以来发表的论（译）著，出版的科教书（校本研训或教材），课题研究、教学研究或其它教育教学工作方面的成果（教学案例）
题目
何时在何刊物发表或出版、在何级学术会议上交流，效果如何
本人承担的部r