住院病历
姓名：毛明根
籍贯：湖南省岳阳市平江
县
性别：男
民族：汉族
年龄：40
入院日期：2016年04月27
婚姻：已婚
记录日期：2016年04月27
职业：农民
病史陈述者：本人
单位或住址：湖南省岳阳市平江县
可靠程度：可靠
主诉：右眼视力下降1年
现病史患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，视物模糊，无眼涨眼痛
等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，
给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，
经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，起病来，
患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术
史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。糖尿病病史1年
口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。
系统回顾：
头颈五官：右眼视力手动30cm，对光反应迟钝。左眼视力07。耳聋、耳鸣、眩
晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、
呼吸困难。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑
便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥
胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出
血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。
关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病
或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较
规律。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高
血压家族史。
体温365℃
体格检查脉搏80次分呼吸15次分
血压13878mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情1
f自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
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