职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）
主要负责人：（签字）
日期：
申报类别
初次申报○变更申报○
变更原因
单位注册地址
企业规模
大○中○小○微○
法定代表人
职业卫生管理机构
有○无○
劳动者总人数
职粉尘类
有○无○接触人数
业病
化学物质类有○无○
接触人数
危害
物理因素类有○无○
接触人数
因
素放射性物质类有○无○接触人数
种
类其他
有○无○接触人数
作业场所名称
职业病危害因素名称
工作场所地址行业分类注册类型联系电话
职业卫生管理人员数
职业病累计人数
专职兼职
接触职业病危害总人数：
接触人数接触人数可重复（不重复）
职业病危害因素分布情况
（作业场所1）
（作业场所2）
…
填报人：
…
…
…合计
联系电话：
f填表说明
1【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填
写【变更原因】。2【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GBT4754－2002）填报。8【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。10【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
f13【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素r