定，包括病房有健全的管理机构，并设
f有固定的办公场所和专业管理人员。为此，医务科、护理部及相关职能科室，按照职责职能进一步完善各项核心制度，采取多种形式加强对医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等及《临床路径管理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《医院处方点评管理规范》、《病历书写基本规范》等规章制度的学习与掌握。
实施阶段：加大安全管理实施工作，强化事前、事中、事后管理，完善流程环节管理，继续加强质量关键过程流程危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等、重点部门、重要岗位急诊科、手术室、ICU等及高危环节的管理，确保医疗安全。积极推行临床路径管理，力争每个科室推行两种病种的临床路径。落实护士责任制度，逐步建立本科室常见病的护理常规；设置的临床护理路径；将患者分管到每位护理人员，让患者都有自己熟悉的主管护士，使各项护理工作落实到位。为了使患者按时服药，避免少服或漏服，用失效模式分析发药工作中可能出现的问题，改进发药流程，送药到口［6］。
检查阶段：①自查：护士根据分工做到日自查，内容包括日岗位职责及管理职责。②科查：护士长按计划做到日抽查、周重点查、月全面查，并作规范记录［7］。③质控组定项目查：各质控组组长会同组员按计划做到每季检查1次，力求将上次检查存在的问题作为下次检查的重点。同时加大监督考核力度，完善医德医风考评制度。医院采取院里、科室考核监督和群众监督相结合的方式，在门诊大厅设立投诉台、咨询处。医德考评每年进行1次，考评结果与责任制考核挂钩，作为应聘、提薪、职称晋升和评先树优的首要条件，医德评价为“一般”、“较差”或在行风检查中被通报批评的个人，年终考核不得评为优秀。
处理阶段：对于全院存在的共性问题及新出现的关键问题由质量改进小组提出，并重新修订标准及计划进度。注重将成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力和依据。建议引进第三方评价体系，第三方评价机构根据极具公信力的评分标准，对医院内部管理进行“挑刺”，大到医疗质量、科室评价，小到患者感受、环境卫生，甚至路边有没有烟头等方方面面，r