委托书
委托人：（姓名或名称）
地址：
联系方式：
受委托人：（姓名或名称）
身份证号码：
联系方式：
现委托
作为我（单位）的委托代理人办理行政
许可有关事项，委托权限为：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□代为接受询问；
□代为行使陈述申辩权利；
□代为要求和参加听证；
□代为提交和接收法律文书；
□（其他委托权限）。
委托期限自年月日至年月日。
（受委托人身份证明复印件粘贴处）
委托人：（签名盖章）年月日
受委托人：（签名盖章）年月日
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