住院病历格式住院病历姓名：张××职业：工人住院病历格式性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人可靠籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重35小时。现病史：患者于四年前1997年12月上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药药物不详，但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天具体治疗不详出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg日，间断口服消心痛10mg次，3次日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，
f每次持续310分钟，均于白天发作，约23次天。无夜间发作和憋醒。35小时前4月8日上午10时许，无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约20小时于12：20来到我院急诊，心电图v79st段抬高015020mv，、、avfst段抬高01mv，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高01mv，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员一兄三妹均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查t：362℃p：70次分r：18次分bp：12070mmhg一般状况：发育正常，营养中r