广东省2021年普通高校专升本招生体格检查表
考生号：
市
县（市、区）
考生签名：
姓名
性别
出生
年月日
文化程度
籍贯原毕业学校或工作
单位既往病史
民族
现住所及通讯处
职业
婚否
眼科耳鼻喉科
右裸眼视力
左
其他眼病
右听力
左
公尺公尺
耳鼻喉科异常
（以上由考生本人如实填写）
矫正视力色觉检查
嗅觉
右
矫正度数：
左
矫正度数：
彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□单颜色识别：
红□绿□紫□蓝□黄□
正常□迟钝□丧失□
耳鼻咽喉正常□异常□
口腔科
唇腭：正常□异常□牙齿：正常□异常□
口吃：否□是□
口腔异常
身高：厘米
体重：公斤
皮肤正常□异常□面部：正常□异常□
外科
颈部：正常□异常□脊柱：正常□异常□四肢：正常□异常□关节：正常□异常□
外科异常
半身一寸脱帽相片体检医院
体检章
医师意见（签字）1眼科2耳鼻喉科3口腔科
医师意见签字
1
f内科
收缩压：
kpa
血压
舒张压：
kpa
发育情况良好□差□
神经系统正常□异常□
呼吸系统正常□异常□
心脏及血管正常□异常□
肝
正常□异常□
脾
正常□异常□
胸部透视正常□异常□
内科异常
胸透异常
转氨酶：正常□异常□
肝功能
肝功能异常：
体检结论体检医院意见
医师意见签字
医师意见签字
复审意见
备注
注：1“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。3体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
体检日期：二О年月日
2
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